Aunque durante las últimas semanas, el AH1N1 (la llamada fiebre porcina) ha capturado la atención de los medios de comunicación, las ciudades peruanas –cuya infraestructura sanitaria es insuficiente, especialmente en las zonas urbano-marginales– están expuestas a otros desastres sanitarios. Y, uno de los más críticos es el dengue. Su aparición y crecimiento sostenido en los últimos años, revela la falta de planificación del crecimiento de las urbes, la carencia de seguridad ambiental para las poblaciones más pobres y los migrantes, así como, el recrudecimiento de la inequidad social en los espacios urbanos. La respuesta al dengue ha significado, también, una oportunidad para impulsar el discurso neoliberal sobre la salud pública.

¿Qué es el dengue?

Es una enfermedad infecciosa producida por un virus. Tiene dos «versiones”: el dengue clásico, también conocido como la “fiebre rompe huesos,” que generalmente no mata, y el casi siempre letal dengue hemorrágico. La primera se caracteriza por una aguda fiebre, inapetencia, escalofríos, mareos, vómitos y dolores en las articulaciones, músculos, cabeza y ojos; síntomas que comienzan repentinamente. Los casos graves producen hemorragias por la nariz, encías e intestinos.Haber sufrido de dengue clásico crea inmunidad solo contra esa forma de la enfermedad; es decir, alguien que ha tenido dengue clásico puede, sin duda, caer enfermo de dengue hemorrágico.  1

Aunque durante las últimas semanas, el AH1N1 […] ha capturado la atención de los medios de comunicación, las ciudades peruanas –cuya infraestructura sanitaria es insuficiente, especialmente en las zonas urbano-marginales– están expuestas a otros desastres sanitarios. Y, uno de los más críticos es el dengue.

A comienzos del siglo XX, una campaña de salud promovida por la Fundación Rockefeller eliminó el mosquito Aedes aegypti de la costa peruana, el más conocido transmisor de la fiebre amarilla y del dengue (las hembras buscan alimentarse de la sangre humana para alimentar a su prole). 2 En los años que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, el Perú y la Oficina Sanitaria Panamericana implementaron campañas de erradicación del mosquito, aparentemente exitosas. Así, para 1958, el mosquito parecía haber desaparecido y el Perú declaró erradicado el Aedes aegypti. No contaron, sin embargo, que probablemente se había refugiado en zonas remotas de la Amazonía. 3 De esta manera, cuando, en las décadas siguientes se deterioraron estas campañas, apareció una enfermedad que fue –erradamente– confundida por otras de síntomas similares como la rubéola. En 1984, el mosquito fue detectado nuevamente en Iquitos, y entre marzo y julio de 1990 aparecieron los primeros casos de dengue clásico en Iquitos, Tarapoto y otras localidades selváticas. 4

Los expertos explicaron su reaparición por un lado, como uno de los efectos negativos de la crisis económica que desmanteló los servicios del Estado en la década de 1980; y del narcotráfico, por el otro. Según esta última explicación, las avionetas colombianas que llegaban a la amazonía peruana por pasta básica de cocaína, habían estado antes en el Caribe donde la enfermedad era endémica, por lo tanto, traían no solo a personas portadoras, sino al Aedes aegypti mismo. Posteriormente, esta explicación fue complementada: los migrantes campesinos de la costa norte que viajaban a las plantaciones amazónicas de coca durante los periodos de siembra y cosecha, regresaban a las ciudades donde moraban, como Chiclayo, llevando el virus y el mosquito. Una tercera explicación afirmaba que Ecuador era el origen de la enfermedad en el Perú, ya que ese país había tenido antes casos de dengue. Existía, además, una vieja historia de retroalimentación de reinfecciones entre Paita y Guayaquil.

Entre enero y mayo de 2005 se registraron 9,000 casos de dengue en el Perú. De ellos, más de 118 habían ocurrido en Lima: la mayoría, en Comas, el segundo distrito más poblado del país. […] La falta de desagües y fosas sépticas, así como la proliferación de precarios contenedores de agua doméstica, crearon óptimas oportunidades para que proliferen los criaderos delAedes agepty.

Sin embargo, no hubo respuesta rápida para contener los brotes. En 1995, el dengue reapareció con furia en Iquitos y en Pucallpa, y pocos años después, en ciudades de la costa norte: Tumbes, Máncora, Los Órganos, y Trujillo. Para 2001, el Aedes aegypti se había expandido a lo largo de 174,806 km2, exponiendo a 13% de la población peruana. 5  Preocupante fue, también, cuando un año antes se identificó al mosquito transmisor del dengue en tres distritos de Lima. Para minimizar el problema, empezó a circular una “versión oficial” que aseguraba que sólo se trataba de la forma más leve de la enfermedad, es decir, del dengue clásico. Esta argumentación, no obstante, se vino abajo cuando en 2001 aparecieron los primeros casos de dengue hemorrágico en la amazonía. Con ello, en 2000 y 2001, el dengue llegó a afectar a 24,342 personas, en su variedad clásica, y a 283, en la hemorrágica.

Entre enero y mayo de 2005 se registraron 9,000 casos de dengue en el Perú. De ellos, más de 118 habían ocurrido en Lima: la mayoría, en Comas, el segundo distrito más poblado del país. En este y otros distritos vecinos, que alberga a cerca de la cuarta parte de la ciudad (o más de millón y medio de habitantes) la población vive en las laderas de los cerros y terrenos eriazos: lugares sin existencias de servicios básicos de higiene. 6 La mayoría de familias tienen que comprar agua de camiones que no brindan ninguna garantía de higiene.  La falta de desagües y fosas sépticas, así como la proliferación de precarios contenedores de agua doméstica, crearon óptimas oportunidades para que proliferen los criaderos del Aedes agepty.

Se calculaba que en Lima –donde tampoco había un sistema de vigilancia sanitaria adecuado– por cada caso identificado oficialmente debían calcularse 10 individuos infectados no identificados. Por ello, era razonable pensar que para 2005 había en Comas alrededor de 1,200 casos de dengue. 7 Igualmente grave era el alarmante vaticinio de expertos que alertaban sobre un riesgo de 40,000 casos solo en el cono norte de Lima. Sin embargo, las autoridades por enfatizar que se trataba de un brote focalizado y para no alarmar a la población, optaron por minimizar el peligro.Por ejemplo, según el Ministerio de Salud, se descartó que el dengue se pudiese extender a otros distritos limeños. 8 Asimismo, se tomaron medidas paliativas como: la revisión de los contenedores de agua doméstica y recipientes naturales cerca de viviendas humanas para limpiarlos de larvas; el reparto de larvicidas en los contenedores de agua o bebederos de animales como perros, gatos y pollos; el recojo de latas, botellas, llantas usadas, plásticos y otros “inservibles”, en los que también se criaban las larvas; y la fumigación (que, dicho sea de paso, sólo servía para eliminar a los mosquitos adultos en el momento de la operación).

Se pidió, además, a la población que controlara, los mosquitos y las larvas, a través, por ejemplo, de cuidar y tapar los contenedores de agua y limpiar sus floreros. Los medios de comunicación contribuyeron a trasladar la responsabilidad a los pobladores, sugiriendo que gastando un poco más las familias podían prevenir la enfermedad. De esta manera, se terminó por magnificar la importancia de los contenedores de agua y no de cuestionar las condiciones de pobreza que llevaban a la proliferación de este tipo de reservorios.

Determinantes sociales del dengue

La enfermedad se debía, en parte, a los pésimos sistemas de agua de uso doméstico que obligaban a conservarla en reservorios domésticos fácilmente contaminables y que terminaban convirtiéndose en criaderos de mosquitos. A ello se sumaban las precarias condiciones de vivienda de Comas: no había mosquiteros en dormitorios y ventanas. Por otra parte, la mayoría de los migrantes de ciudades del norte del país con dengue llegaban al terminal terrestre limeño conocido como Fiori, en donde no había control sanitario alguno. El destino final de un número importante de estos migrantes era Comas u otros distritos del cono norte de Lima. Carecían, además, de sólidas redes familiares que los apoyaran en caso de enfermedad.

Los medios de comunicación contribuyeron a trasladar la responsabilidad a los pobladores, sugiriendo que gastando un poco más las familias podían prevenir la enfermedad. De esta manera, se terminó por magnificar la importancia de los contenedores de agua y no de cuestionar las condiciones de pobreza que llevaban a la proliferación de este tipo de reservorios.

El género y la edad fue otro determinante social del dengue: mujeres y niños tenían, generalmente, mayor riesgo de contraer la enfermedad, pues pasaban más tiempo en las viviendas (y cerca de los mosquitos). 9 En Comas, otro factor social era el cementerio “ilegal” del Madrigal, que no tenía personal que lo cuidase regularmente por lo que en sus floreros y macetas se criaban las larvas de los mosquitos. Asimismo, había barrios con un nivel de delincuencia donde no había presencia de la policía o un puesto de salud. 10 Es importante recordar que la delincuencia está asociada a la pobreza y al subempleo. Inclusive la pobreza tenía que ver con el almacenamiento de los “inservibles” (llantas y plásticos viejos), en los que, también, se criaba el mosquito. Para muchos pobres estos objetos eran atesorados por su valor potencial y posibilidad de recabar algunos centavos para sobrevivir.

La principal determinante social del dengue, sin embargo, fue el incremento de la pobreza urbana, producto en gran medida de los programas de ajuste estructural neoliberal aplicados por el régimen de Alberto Fujimori y, que como Quijano ha argumentado, continuaron durante el gobierno de Toledo. 11 El ajuste de Fujimori y la política económica de Toledo, aparentemente diferentes en tanto emanaban de regímenes de distinta naturaleza, tuvieron en común el recorte de los gastos sociales. De esta manera, dejaron con pocos recursos a los servicios sociales y preventivos de salud, cuestionando, de forma tácita a la salud como un derecho ciudadano por medidas como la privatización y cobro parciales de los servicios públicos. A pesar de que la “reforma sanitaria” recomendada por el Banco Mundial nunca se aplicó íntegramente en el país (como ocurrió en Colombia o Chile), durante los gobiernos de Fujimori y Toledo se descartó la cobertura universal en salud, y se puso un énfasis exagerado en la focalización, eficiencia, gerencia, y medidas costo-efectivas de corto plazo.

La principal determinante social del dengue, sin embargo, fue el incremento de la pobreza urbana, producto en gran medida de los programas de ajuste estructural neoliberal […] durante los gobiernos de Fujimori y Toledo se descartó la cobertura universal en salud, y se puso un énfasis exagerado en la focalización, eficiencia, gerencia, y medidas costo-efectivas de corto plazo.

Los trabajadores de salud, absorbidos por la tarea humanitaria de salvar vidas, no pudieron lanzar una campaña política para modificar los condicionantes sociales de la salud, que retroalimentaban el círculo vicioso entre enfermedad urbana y pobreza, factores, además, de los que la mayoría era consciente. Muchos médicos mostraron con orgullo su capacidad de evitar una tasa de mortalidad mayor a la esperada. Es indudable que salvaron vidas y que fue un logro humanitario notable. Pero a pesar de sus valiosos esfuerzos, las epidemias del dengue fueron oportunidades perdidas para remontar el patrón de urbanización sin crecimiento adecuado de la infraestructura sanitaria, que ha caracterizado el desarrollo urbano peruano durante la segunda mitad del siglo XX y comienzos del XXI.

El dengue, sin embargo, como otras epidemias, fue aprovechado para la instrumentalización asistencialista que las reformas neoliberales buscaban para la salud pública. Esta instrumentalización se justificaba sobre la base de que el Estado no estaba en condiciones para resolver –ni debía pretender hacerlo– los problemas sanitarios de fondo. Las autoridades sanitarias promovieron además, soluciones oficiales temporales, el voluntarismo y el traslado de parte de las actividades preventivas a las familias, y –en menor medida– culpabilizaron a las víctimas y a los pobres de las ciudades, los responsabilizaron  del dengue por no cuidar que el agua de sus viviendas no se contaminara con larvas.

La cultura de la sobrevivencia

Las respuestas al dengue revelan un patrón de salud pública oficial que bien puede resumirse en el término cultura de la sobrevivencia. 12 La salud pública fue convertida en un recurso del Estado para que la población más pobre sobreviva a los peores estragos de la enfermedad generalizada y mantenga su dependencia a una distribución limitada de beneficios. Este patrón está caracterizado, además, por programas verticales –una sanidad definida desde arriba–; intervenciones fragmentadas de corta duración con resultados efímeros que generan expectativas de corto plazo; la hegemonía e imposición de la medicina occidental sobre otras prácticas sanitarias como la indígena; la separación artificial entre prevención y tratamiento (favoreciendo al último); y la obliteración de los determinantes sociales a favor de un enfoque biomédico, que busca con ansiedad una “bala mágica” o una tecnología específica para contener las enfermedades epidémicas. 13

La cultura de la sobrevivencia tiende a identificar la lucha por la salud con el acceso a recursos parciales y puntuales (como un hospital, una vacuna o una fumigación), y no como un espacio de negociación política para mejorar las condiciones de vida. Asimismo, refuerza la inequidad social, la pasividad de la comunidad; a la vez que estigmatiza y culpabiliza a las víctimas.

En el caso del dengue este patrón promovió la indolencia de la población no directamente afectada, la banalización de algunos factores de las epidemias, por ejemplo, el Aedes aegypti fue bautizado por algunos medios de comunicación como el mosquito “pituco” en alusión a su preferencia por vivir cerca a viviendas urbanas, lo que era, al mismo tiempo, un signo de fragilidad. Se priorizó, también, algunas tecnologías médicas, como la fumigación, el reparto de larvicidas, y el control de los contenedores de agua doméstica, sobre cambios más estructurales para modificar las condiciones de vida.

La cultura de la sobrevivencia tiende a identificar la lucha por la salud con el acceso a recursos parciales y puntuales (como un hospital, una vacuna o una fumigación), y no como un espacio de negociación política para mejorar las condiciones de vida. Asimismo, refuerza la inequidad social, la pasividad de la comunidad; a la vez que estigmatiza y culpabiliza a las víctimas. La búsqueda de un origen externo de la epidemia, sean los “narcos”, los migrantes provincianos, los caribeños, o los ecuatorianos, parecía eximir de culpa a las autoridades y acentuó la percepción de que el dengue fue causado por “otros” y mantenido por individuos que escogían ser marginales o preferían estilos de vida antihigiénicos. Finalmente, el legado más negativo de la cultura de la sobrevivencia es la tolerancia al deterioro de las condiciones de vida y la resignación ante enfermedades como el dengue, que no habían existido por varias décadas en el Perú.

Reflexiones finales

El dengue ue siendo un problema urbano sanitario de alto riesgo al que no se le da la importancia debida a pesar de los 13,500 casos que se registraron en todo el país en el 2008. Además este año, el Ministerio de Salud ha registrado oficialmente hasta ahora 1,800 casos de dengue, de los cuales 15 son de tipo hemorrágico, y el Aedes aegypti ha sido identificado en buena parte de los distritos de Lima. Las ciudades peruanas son espacios donde, por décadas, la población se ha acostumbrado a vivir en condiciones de salud precarias y servicios de salud que responden a emergencias. Es precisamente este último factor el que la hace vulnerable a epidemias como el dengue y enfermedades respiratorias. Al mismo tiempo, la “normalización” del patrón de urbanización sin sanidad adecuada explica la tolerancia a otras enfermedades respiratorias –como la tuberculosis pulmonar–que se transmiten de una manera parecida a la fiebre porcina y sobre la cual no existe el escándalo periodístico ni el sentido de urgencia en los medios de comunicación.

 ¿Cómo hacer que la respuesta al dengue no se vuelva rutinaria y paliativa? ¿Cómo romper la reiteración de la cultura de la sobrevivencia? Son preguntas asociadas a la reformulación de una vieja interrogante: ¿cómo romper la retroalimentación entre la enfermedad y la pobreza en los tiempos del neoliberalismo? Estas peguntas solo pueden contestarlas los trabajadores de salud y aquellos interesados en impulsar coaliciones populares por la salud.

* Historiador, Investigador del IEP.

  1.  Anaya, Elizabeth. “Manifestaciones clínicas y distribución geográfica de los serotipos del dengue en el Perú año 2001”. Revista Peruana de Medicina Experimental y de Salud Pública 19: 4. pp.171-180, 2002. ↩
  2.  Cueto, Marcos. “Sanitation from Above: Yellow Fever and Foreign Intervention in Perú, 1919-1922”. Hispanic American Historical Review 72. pp.1-22, 1992. ↩
  3. Sobre la eliminación y regreso del Aedes aegypti, véase P. Brés, “A Century of Progress in Combating Yellow Fever”. Bulletin of the World Health Organization 64: 6. pp.775-786, 1986 ↩
  4. I. Phillips, J. Need, J. Escamilla, E. Colan, S. Sánchez, M. Rodrí- guez, L. Vásquez, J. Seminario, T. Betz, A. Rosa. “First documented outbreak of dengue in the Peruvian Amazon region”. Bulletin of the Pan American Health Organization 26: 3. pp. 201-207, 1992. ↩
  5. Cabezas, César, “Dengue en el Perú: Aportes para su diagnóstico y control”. Revista Peruana De Medicina Experimental Y Salud Pública, 22: 3. pp. 212-228, 2005 y Alcides OtinianoOyola y Luís Uribe-Uribe, “Segundo brote de dengue en Trujillo: Estudio socioepidemiológico”. Revista De La Sociedad Peruana De Medicina Interna 15:2, 2002. [accesible por Internet http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bvrevistas/spmi/v15n2/ segun_brote.htm] ↩
  6. Núñez Ato, Daniel y Helga Valdivia Fernández. “Evaluación del riesgo ambiental de tipo físico natural y su relación con el planeamiento urbano, caso: distrito de Comas”. Revista del Instituto de Investigación de la Facultad de Ingeniería Geoló- gica, Minera, Metalúrgica 9: 17. pp.107-122, 2006. ↩
  7. “Calculan que más de mil personas habrían contraído dengue en Lima”. El Comercio 28 de abril de 2005, p. A11. ↩
  8. “MINSA descarta que el dengue vaya a extenderse a otros distritos de Lima,” El Comercio abril 17, 2005, p. A14 y “Especialistas descartan epidemia del mortal dengue hemorrágico en Lima,” La República 21 de abril de 2005, p. 25. ↩
  9. De hecho un estudio de 2002 hecho en la ciudad de Trujillo, encontró que el mayor porcentaje de casos de dengue (64%) registró mujeres de las cuales la mayoría eran amas de casa. Otiniano-Oyola, Alcides, y Luís Uribe-Uribe. “Segundo brote de dengue en Trujillo: Estudio socioepidemiológico”. Revista de la Sociedad peruana de Medicina Interna 15: 2, 2002 [accesible por Internet: http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bvrevistas/ spmi/v15n2/segun_brote.htm] ↩
  10. “Otras 50 personas con síntomas de dengue en Comas y Canto Grande”. La República. 20 de abril de 2005. p. 25. ↩
  11. Quijano, Anibal. “El fujimorismo del gobierno Toledo”. En: Observatorio Social de América Latina, CLACSO, 3:7, 2002. Sobre el neoliberalismo y la salud latinoamericana, ver Birn, Anne Emmanuelle, “Federalist flirtations: the politics and execution of health services decentralization for the uninsured population in Mexico, 1985-1995”. En: Journal of Public Health Policy 20:1, 1999; y Homedes, N. y A. Ugalde, “Why neoliberal health reforms have failed in Latin America”; en Health Policy, 71: 1, 2005 ↩
  12.  Ver Cueto, Marcos. Cold War, Deadly Fevers, Malaria Eradication in Mexico 1955-1971. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007. ↩
  13. En el pasado la resistencia sanitaria popular fue capaz de superar el patrón oficial de sanidad en algunas ocasiones. Ver Cueto, Marcos. “Indigenismo and Rural Medicine in Peru: The Indian Sanitary Brigade and Manuel Nuñez Butrón,” Bulletin of the History of Medicine 65. pp 22-41, 1991. ↩